«У нас очень хорошее эпидрасследование»: главврач больницы в Коммунарке — о ситуации с коронавирусом в России и мире

— Какая сегодня ситуация в стране в целом и в Москве в частности?

— В Москве ситуация очень открытая в информационном плане. Telegram-канал штаба (канал оперативного штаба Москвы по ситуации с коронавирусом. — RT) выкладывает ежедневные сводки с реальными фактами. 

Обстановка напряжённая, потому что тот тренд, который я вижу, начинает потихонечку расти. Я имею в виду средний возраст пациентов. Ранее мы, врачи, наблюдали за молодыми ребятами, которые вернулись из Италии.

Мы понимали, что их возраст объяснял отсутствие тяжёлых пациентов (по имеющимся данным, коронавирус наиболее опасен для представителей старшего поколения. — RT). Были лишь единичные пациенты, которые попадали в отделение реанимации. Пока мы обходимся без ИВЛ (аппаратов искусственной вентиляции лёгких), но сейчас мы видим, что появляются пожилые пациенты, и здесь мы должны быть настороже.

— Сколько сейчас пожилых пациентов в больнице?

— Здесь шесть человек. Один из них находится в отделении реанимации и интенсивной терапии. 

— Ни один не на ИВЛ?

— Ни один не на ИВЛ. Это тот Рубикон, который мне бы не хотелось переходить.

— Когда мы говорим о пожилых пациентах, означает ли это, что мы официально подтверждаем, что вирус — в общей популяции и эти люди инфицировались здесь, в России?

— Отрабатывая этих людей, на текущий момент мы понимаем, что все они имели контакт с приехавшими либо приехали сами. Честно скажу, родителям, которым я звоню ежедневно, как минимум раз в неделю навещаю их, я полушутя говорю: «Увидимся в сентябре».

— То есть ты прогнозируешь, что всё это закончится в сентябре?

— Я смотрю на то, что происходит в мире. Есть несколько сценариев. Если мы пойдём по китайскому сценарию, я надеюсь, что это всё закончится в мае-июне. Но если мы пойдём по итальянскому сценарию, будем считать сентябрь хорошей историей. 

— А почему? Мы не думаем, что в Италии тоже всё закончится в мае? Вот погода улучшится — и всё закончится. Мы не думаем, что Италия вообще специально нагнетает обстановку, в отличие от Германии, например?

— Я бы с тобой согласился, если бы у нас не было ежедневного обмена информацией через профессиональные чаты. Например, наша коллега из Италии, русскоговорящая, десять дней била тревогу, когда мы в России только начинали разворачиваться (с мерами против коронавируса. — RT). Она нашла мой телефон, позвонила: «Денис Николаевич, а у нас беда полная. Север в огне, у нас неделю уже закрыты плановые операционные, они превращены в палаты реанимации. Я работаю в госпитале Сан-Рафаэло штатно, но при этом я два раза в неделю ещё в другие госпитали выхожу в качестве помощника. Потому что ресурсов не хватает».

— Почему в Италии вот так случилось, а в Германии нет? Почему статистика не такая?

— Будет уместнее сравнить Германию с Италией недели через две. Сейчас опять вести с полей: правительство Германии разместило заказ у одного из производителей. Я имею в виду фирму Dräger, которая производит наркозно-дыхательную аппаратуру. В Германии такой ситуации, как в Италии, нет, но тем не менее...

— То есть аппараты ИВЛ?

—Да. Сделали заказ на 10 тыс. аппаратов ИВЛ, и сейчас все заводы будут работать только на внутренний рынок. Я думаю, что такие инвестиции правительство Германии делает неспроста. Поэтому говорить о немецком сценарии, отличном от итальянского пути, можно будет недели через две. 

— Мы видим, как, скажем, в той же Италии или в Китае эпидемия развивалась по экспоненте. Понимаем ли мы, что здесь, в России, тоже так будет?

— Честно скажу, что пока ситуация не развивается по экспоненте. Драконовские меры в плане отработки контактов (заболевших. — RT), изоляции и так далее, которые были приняты в Москве, позволяют эту экспоненту сдерживать.

— То есть у нас хорошее эпидрасследование?

—У нас очень хорошее эпидрасследование. Наверное, московский штаб из скромности многое не рассказывает. Но я, будучи вовлечённым, понимаю, как это работает. Сколько людей завязано в эпидрасследованиях... Девять человек только в нашем стационаре круглосуточно работают в эпидгруппе.

Протокол, который есть в нашей больнице и в Москве, не имеет никаких возрастных цензов. Если у нас существует подозрение на пневмонию, в том числе вирусно-бактериальную, мы всех таких пациентов сканируем на входе. И эта процедура отработана до автоматизма.

По поводу того пациента, который умер у нас в Коммунарке, все говорили: «Как это за 40 минут вы сделали анализ?» Да нет, просто в момент интубации (введения эндотрахеальной трубки в трахею с целью обеспечения проходимости дыхательных путей) берётся сам мазок. Все эти манипуляции выполняются сразу при поступлении пациента.

— Какая клиническая картина болезни?

—Лихорадка, сухой кашель. Для тех пациентов, которые у нас в итоге были COVID-положительными, — это всегда высокая температура, но она может падать.

— Сама по себе?

— Сама по себе. Либо на фоне однократного приёма парацетамола. Мы наблюдаем, но не лечим их, несмотря на то что они COVID-положительные. А тяжёлая форма — это сочетание лихорадки, кашля, появление одышки. И очень тревожный признак — снижение напряжения кислорода в артериальной крови. Это происходит потому, что очень большой объём лёгочной ткани включается в вирусное поражение, и она перестаёт выполнять свою основную функцию — перенос кислорода извне в кровь. От этого возникает компенсаторная одышка.

— Однако существуют аппараты…

— Они есть. Например, ЭКМО (использовался при вспышке свиного гриппа), но каких-то серьёзных побед он не принёс. Там смысл в чём: забирается кровь, потом она пропускается через специальный оксигенатор-фильтр. Он вместо лёгких насыщает кровь кислородом, и она возвращается в организм. Но и опыт наших итальянских коллег, и китайских медиков говорит о том, что менее агрессивные приёмы, такие как перевод больного на искусственную вентиляцию лёгких с использованием определённых режимов, могут быть эффективными.

Есть более простые способы помощи — переворот пациента на живот из положения лёжа на спине. Сейчас это один из надёжных приёмов, позволяющих улучшить оксигенацию и пережить критическую ситуацию. Таким образом мы избегаем использования ЭКМО — очень тяжёлой агрессивной технологии.

С нашим первым пациентом, которого мы перевели из реанимации, мы проделали этот манёвр и добились хорошего эффекта, избежав к тому же интубации трахеи.

— Значит, большая часть пациентов с подтверждённым коронавирусом — это люди, у которых он проходит сам собой на фоне единичного приёма парацетамола, да?

— Да.

— Потому что они молодые?

— Да. Ещё и жалуются.

— Но попал же к вам 44-летний пациент, который действительно был подключён к аппарату искусственной вентиляции лёгких.

— Нет, не было ИВЛ, он был с кислородом, в положении на животе. Девять суток пациент находился в отделении реанимации под постоянным круглосуточным наблюдением врачей и медсестёр.

— 44 года — не группа риска. Почему?

—Потому что никто не отменял понятие гетерогенности. Вспомни поговорку: кому суждено утонуть — тот не сгорит. У каждого пациента есть предрасположенность к какому-либо недугу... Кто-то температуру 37,5 °C переносит, вообще не замечая, а кто-то не может встать и пойти на работу. С вирусом то же самое. Да, в целом в популяции — ничего страшного. Но если мы вспомним китайские графики, возраст 30—40 лет, всё равно 0,1—0,2%, по-моему, есть.

— То есть он оказался первым пациентом вот из этой 0,1%?

— Я думаю, да.

— 44 года. Но курильщик. Соответственно, у него, конечно, есть поражение…

— Да, фоновое. Преморбид (состояние, способствующее развитию болезни) такой.

— Как вы его лечили?

—Начали с антимикробной терапии, антибиотика, защищённого аминопенициллина. Потому что внебольничная пневмония в 46% случаев вызывается стрептококком пневмонии. Мы не увидели у пациента улучшений. На этом фоне мы поменяли антибактериальную терапию. В этот момент в больницу приехал академик Александр Чучалин (один из крупнейших пульмонологов РФ, академик РАН. — RT). И параллельно мы получили подтверждение у пациента COVID и уже назначили комбинированную антиретровирусную терапию.

— Это главный вопрос всех людей. Почему коронавирус лечат «Калетрой» —  антиретровирусным препаратом, который используется для лечения ВИЧ/СПИДа?

— Всё дело в накопленном зарубежном опыте, в первую очередь китайском. Когда началась пандемия, лечение было хаотичным. Кого-то лечили блокаторами нейроамидазы, кому-то давали антиретровирусные препараты. И увидели, что в группе пациентов, которых лечили «Калетрой», не произошло никакого конфликта интересов с другими препаратами.

Мы обсуждали это, конечно, с нашими московскими вирусологами и инфекционистами. Почему «Калетра» для нас, для России, для нашей клиники вошла в протокол? Потому что удельный объём исследований пациентов, проведённых на «Калетре», оказался выше. В данной ситуации мало кто рассуждает именно с точки зрения фармакологии, фармакодинамики, фармакогенетики. А больше всё-таки сейчас отталкиваются от экспериментального пути. И мы «Калетру» назначаем не просто так, а обсуждая с пациентами, проводя консилиумы.

— Кстати, первый вопрос моих коллег вчера: «А как врачи вообще закупили «Калетру»? Это нецелевое использование с точки зрения законодательства Российской Федерации.

— Почему же? Мы получили «Калетру» из 2-й инфекционной больницы Москвы. Внимание СМИ и общества должно фокусироваться на другом.

В нашей стране такая история с COVID, что пожилые люди умирают не от коронавируса, а с коронавирусом. Также нужно рассказывать о том, насколько важно избегать контактов со своими пожилыми родителями, обеспечивая при этом за ними надлежащий уход. О том, как важно мыть руки, проветривать помещения... Вместо этого ищут какой-то подвох.

— В Москве 19 марта умерла первая пациентка. Ей было 79 лет. У неё предполагали COVID, были сопутствующие заболевания — диабет второй степени, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность и даже мочекаменная болезнь. От чего она умерла?

— Давайте дождёмся результатов вскрытия. По поводу данной ситуации был консилиум, в том числе приезжала команда московского Центра ЭКМО, который находится в 52-й больнице. Женщина была пожилым пациентом, и ухудшение наступило из-за нарушения сердечного ритма. Не с прогрессирующим снижением кислорода в крови, с которым мы не смогли бы справиться, а именно с нарушением ритма сердца... Хроническая сердечная недостаточность декомпенсировалась на фоне аритмии. Какой удельный вклад здесь внёс коронавирус — это дискуссионный вопрос. Но я думаю, что пожилые пациенты (неважно, где они находятся — в России или в Италии) умирают от декомпенсации хронической сердечной недостаточности на фоне температуры и инфекции.

— Можно ли говорить, что большое количество пожилых людей может начать одновременно попадать в реанимацию? Мы же этого боимся?

— В России это пока не так. Я постоянно повторяю слово «пока», потому что никто не знает, что будет завтра-послезавтра. Московская система здравоохранения уже принимает сверхмеры, закупила аппараты ИВЛ.

— Сколько сейчас у нас в Москве аппаратов ИВЛ?

— У нас работающих около 5 тыс. единиц по всем городским больницам. Сюда входят и наркозные аппараты. Если выключить наркотизирующий препарат, то он по своей сути будет представлять тот же аппарат искусственной вентиляции лёгких.

— Ну всё-таки людей оперировать тоже надо...

— В этой ситуации, как правило, многопрофильные больницы, если идти по плохому, итальянскому, сценарию, оставляют только экстренные операционные аппараты. Условно говоря, человек с холециститом (воспаление желчного пузыря. — RT), которого надо прооперировать, либо с грыжей может подождать.

— Как ты считаешь, система здравоохранения Москвы готова?

— Готова, да.

— А мы готовы к реальной экспоненте, когда у нас будет 2,5 тысячи подтверждённых случаев в день?

— В первую очередь можно провести перепрофилизацию стационаров.

— Какие стационары к этому готовы?

— У нас к этому готова полностью 52-я больница, где находится Центр ЭКМО. Готова 68-я больница, которая уже перепрофилизировалась. Опыт нашей больницы в Коммунарке говорит о том, что на перепрофилизацию может уйти примерно десять часов. Хотя многое зависит от количества пациентов. У нас была почти пустая больница, поэтому было проще.

Но самое главное, уже отработана поведенческо-медицинская модель, есть команда, есть штаб, есть обученные мультидисциплинарные бригады, которые прошли тренинг. Есть понимание, как действовать. Что очень для меня важно — есть команда молодых ребят-волонтёров, которые готовы помогать. Часть из них прошли через нашу кафедру, это отдельная гордость.

— Ваша кафедра — кафедра анестезиологии…

— И реаниматологии ФДПО (факультет дополнительного профессионального образования) 2-го меда (РНИМУ им. Н.И. Пирогова. — RT). Кафедра академика Михаила Гельфанда, учеником которого я являюсь. Это те ценности, которые прививали нам, и сейчас мы их транслируем... Эта команда может приехать в любую больницу, развернуться, начать обучение. Те скрипты, протоколы, которые разработаны по лечению у нас в Коммунарке как стартовой, просто привозятся и отдаются коллегам из других больниц.

— Ты входишь в московский оперативный штаб. А как вообще тебе, медику, работается с московским начальством? 

— Мне работается очень комфортно. Потому что меня как врача слышат 24 часа в сутки. И если я чувствую, что у меня не хватает ресурсов, я могу в любое время суток позвонить своему шефу. Я имею в виду руководителя Департамента здравоохранения Москвы. И самое главное — решение вопросов сопровождается абсолютной поддержкой команды главных врачей.

— Я часто слышу о том, что штабом руководят люди, которые не имеют отношения к здравоохранению и медицине. Там есть специалисты, помимо тебя?

— Конечно. В штабе находится вице-мэр, который курирует нашу работу (речь идёт о заммэра Москвы Анастасии Раковой. — RT). Это абсолютно профессиональный управленец, который опирается на мнение экспертов и принимает правильные решения. Штаб разворачивает госпитали и проводит эпидрасследования.

— Зачем строится отдельная инфекционная больница вот тут, рядом, на Калужском шоссе?

— Потому что всегда есть план Б. И в этом плане Б лучше перебдеть, чем повторить итальянский сценарий.

— Есть два сценария борьбы с коронавирусом — итальянский и английский. Итальянский предлагает всех посадить на карантин и таким образом прекратить распространение вируса, английский — посадить на карантин только стариков, а все остальные должны выработать популяционный иммунитет.

— Моя основная претензия к английскому сценарию заключается в том, что пожилым людям не всегда, к сожалению, можно привезти пакет с едой и туалетной бумагой, настроить Skype и прочее. Часть из них — лежачие пациенты, пациенты с плохим реабилитационным потенциалом, после перенесённого инсульта. За ними необходим соответствующий уход. Английский сценарий не даёт ответа на вопрос, как с этим быть.

Ещё один момент: а не будет ли второй вспышки коронавируса в ближайшие три-четыре месяца? Поэтому мы не сможем сейчас сказать, существует ли приобретённый иммунитет к COVID и появится ли он. Поэтому, с моей точки зрения, итальянский путь является более гуманным и разумным.

— То есть ты предлагаешь закрыть Москву, метро, транспорт?

— На определённом этапе цена вопроса может быть очень высока. Глядя на то, что происходит в Италии, я считаю, что на такие меры можно пойти. И, кстати, отменить каршеринг.

— Я не могу себе это представить. В войну метро работало. А ты предлагаешь закрыть из-за COVID.

— Можно вспомнить войну, а можно — испанку.

— Но у нас нет такой смертности, как от испанки.

— Пока да.

— Думаешь, она будет? 

— Я всегда исхожу из худшего сценария.

— Хорошо. Почему остановилась эпидемия в Ухани?

— Не могу точно ответить. Думаю, потому, что там тоже были очень жёсткие карантинные меры.

— Но при этом ни один из крупнейших городов Китая не был закрыт.

— Я это объясняю своевременно принятыми мерами. Вот и сейчас в Москве (в рамках эпидрасследования) отслеживаются первая, вторая и третья контактные группы. Спокойная обстановка сегодня в других городах-миллионниках: Екатеринбурге, Новосибирске, Иркутске.

— Может, просто никто не обращает внимания на этих стариков, которые умирают дома?

— Это нулевая гипотеза, её нужно подтверждать. А о закрытии Москвы я говорю как о возможном варианте.

— Что мы рекомендуем людям делать сейчас?

— Три вещи. Не паниковать. Следовать инструкциям, которые публикуют официальные медицинские власти. И беречь пожилых людей.

— И последний вопрос. Допустим, у меня начинается першение в горле. Я могу сдать тест на коронавирус?

— Тест на коронавирус нужен группе высокого риска. Если першит в горле, температура, необходимо самоизолироваться. Если вы находитесь в постоянном контакте с людьми, то смысла сдавать его нет. Вы спустились в метро, с кем-то встретились, пообщались... Что делать? Сдавать новый анализ?

— То есть это не просто не нужно, а ещё и вредно?

— Допустим, вы молодой человек, и в итоге подтвердился коронавирус, но он протекает бессимптомно. Что делать? Изолироваться.